Sesión de octubre - Uso racional de antibióticos: ¿cuánto tiempo tratar?

Para la próxima sesión, que tendrá lugar el próximo martes 28 de octubre, contaremos con un invitado de lujo, nuestro colega Ángel Hernández Merino, del Centro de Salud La Rivota, Alcorcón, que nos hablará de un tema muy oportuno para estas fechas de catarros, otitis y otras infecciones respiratorias: Uso racional de antibióticos: ¿cuánto tiempo tratar?
Os esperamos.

Uso racional de antibióticos: ¿cuánto tiempo tratar? from Centro de Salud El Greco

Para completar el tema, añadimos el resumen de nuestra compañera M.ª Ángeles Sesmero Lillo:

Getafe, 28 de octubre de 2014

Dr. Ángel Hernández Merino

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: ¿CUÁNTO TIEMPO TRATAR?

Puntos clave:

1. Introducción: Sabemos que en los últimos años se ha producido un aumento de la resistencia a los antimicrobianos y un consumo elevado de antibióticos, ambos hechos relacionados entre sí. Si analizamos las causas de sobreutilización de antibióticos encontramos, por un lado, indicación errónea de los mismos y, por otro lado, uso de pautas (dosis y duración) incorrectas.

2. ¿Cuál es la duración óptima de los tratamientos antibióticos?

Clásicamente hemos usado pautas de números impares (5-7 días) o múltiplos de los números 5 y 7 (es decir, 10 -14 días). En ocasiones se usan pautas de tres días (también número impar). Curiosamente, en situaciones especiales se usan pautas de números pares (osteomielitis, válvulas cardiacas…).

3. ¿Es importante limitar la duración de los tratamientos antibióticos?                   Parece que sí, puesto que cada día de tratamiento antibiótico añade un 4 % de probabilidad de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida. Además se sabe que dosis bajas y prolongadas de antibióticos (más de cinco días) aumentan la probabilidad de sensibilidad disminuida (también en el caso del neumococo).

4. ¿Cómo limitar la duración de los tratamientos antibióticos?

El primer paso es hacer diagnóstico y prescripción correctos, antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Es más difícil suspender un tratamiento que iniciarlo.

El segundo paso es hacer uso de guías clínicas, con recomendaciones actualizadas.

El tercer paso sería la determinación de procalcitonina.

5. ¿Cuáles son las barreras para acortar la duración de los tratamientos antibióticos?

En primer lugar, el alto coste de ensayos clínicos para demostrar la no inferioridad de los tratamientos cortos frente a las pautas habituales. En segundo lugar, las reglas de cortesía profesional, es decir, la dificultad para suspender tratamientos prescritos por otros médicos. Por último, la inercia o resistencia a los cambios de prácticas establecidas durante muchos años.

6. ¿Cuál es el papel de la procalcitonina?

Puede servir para reducir la duración del tratamiento antibiótico. Sería útil en las infecciones respiratorias de vías bajas y neumonías, en las que, frecuentemente, los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos no son suficientes para obtener un diagnóstico preciso. Todavía no está aclarado el punto de corte.

7. ¿Cuáles son las “reglas de oro” para la prescripción de antibióticos?

1. Indicación basada en la evidencia.

2. Duración: lo necesario.

3. Suspender tratamiento si es preciso.

Otras reglas “de plata” serían:

1. Dar precisión en los mensajes (no aconsejar seis o siete días de tratamiento, sino delimitar la duración).
2. Conocer y transmitir la historia natural de las infecciones no complicadas.
3. Evitar errores que llevan a otros errores: por ejemplo solicitar test rápido de estreptococo en pacientes menores de tres años; solicitar radiografía de tórax sin una valoración clínica rigurosa…

8. ¿Qué dicen las guías clínicas sobre la duración de los tratamientos antibióticos?

1. Faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes: se recomienda Penicilina oral durante diez días. Es aceptable el uso de Amoxicilina, en una o dos dosis diarias, durante diez días. No se ha comprobado la eficacia de pautas cortas.
2. Rinosinusitis aguda: existen diferencias según las guías consultadas. La IDSA (2012) recomienda tratamiento siempre con Amoxicilina-clavulánico durante 10-14 días. El Consenso Español (2013) recomienda no tratar los casos leves; en caso de tratamiento, se recomienda Amoxicilina (preferentemente) o Amoxicilina-clavulánico durante 7-14 días. Hersh et al (Pediatrics, 2013) consideran recomendable la opción del tratamiento antibiótico diferido.
3. Otitis media aguda. La duración óptima no está establecida. Según Lieberthal (2013) en menores de dos años y/o en caso de síntomas intensos, tratar diez días. En niños de dos a cinco años y/o en caso de síntomas leves o moderados, tratar siete días. En niños mayores de cinco años y/o con síntomas leves, tratar entre cinco y siete días. Algunos autores (Hersh, 2013) consideran el tratamiento antibiótico diferido.
4. Neumonía: existe gran variabilidad en su manejo. La IDSA (2012) recomienda tratamiento con Amoxicilina diez días (menor número de días en casos leves), con o sin tratamiento asociado con Azitromicina durante cinco días. La BTS (2011) recomienda tratamiento durante cinco o siete días en casos leves-moderados; en casos graves se recomienda individualizar la duración.
5. Infección urinaria: es recomendable la Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (Guía Salud, 2012). En caso de infección urinaria afebril/cistitis, se recomienda tratamiento durante tres o cuatro días. En infección urinaria febril-pielonefritis aguda no está establecida la duración óptima, pero se recomienda tratamiento entre siete y diez días.